1、ACS(急性冠脉综合征)ACS包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)。其中,后两种类型统称为非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)。典型的心绞痛位于胸骨后,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂,一般持续2~10分钟,休息或含服硝酸甘油后3~5分钟内可缓解。诱发因素包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。UA胸痛诱因与性质同前述,但是患者活动耐量下降,或在静息下发作,胸痛持续时间延长,程度加重,发作频率增加。心肌梗死的胸痛持续时间常>30分钟,硝酸甘油无法有效缓解,可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。但是,老年、糖尿病等患者症状可不典型,临床中需仔细鉴别。UA患者一般没有异常的临床体征,少数可出现心率变化,或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。心肌梗死的患者也可无临床体征,部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。新出现的胸骨左缘收缩期杂音要高度警惕室间隔穿孔;部分患者可合并心律不齐,出现心动过缓、房室传导阻滞、心动过速,特别要警惕室性心动过速和心室颤动。2、主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂,血液进入血管壁内,造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起,尤其是急进型及恶性高血压,或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。遗传性血管病变如马凡综合征、主动脉瓣二瓣畸形、Ehlers-Danlos综合征、家族性主动脉瘤和(或)主动脉夹层以及血管炎症性疾病包括Takayasu动脉炎、贝赫切特综合征、梅毒等均是引起主动脉夹层的高危因素。其他如医源性因素包括导管介入诊疗术、心脏瓣膜及大血管手术损伤,或是主动脉粥样硬化斑块内膜的破溃,健康女性妊娠晚期也是导致本病的原因。患者常以骤然发生的剧烈胸痛为主诉,其性质多为刀割样、撕裂样或针刺样的持续性疼痛,程度难以忍受,可伴有烦躁、面色苍白、大汗、四肢厥冷等休克表现。胸痛的部位与夹层的起源部位密切相关,随着夹层血肿的扩展,疼痛可随之向近心端或远心端蔓延。患者其他伴随症状及体征也与夹层累及的部位相关。夹层累及主动脉根部,可导致主动脉瓣关闭不全及反流,查体可闻及主动脉瓣杂音:夹层破入心包引起心脏压塞。倘若夹层累及无名动脉或颈总动脉,可导致脑血流灌注障碍,而出现头晕、嗜睡、失语、定向力障碍、肢体瘫痪等表现;血肿压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和(或)脉搏不对称的表现。夹层累及腹主动脉或肠系膜动脉,可伴有反复的腹痛、恶心、呕吐、黑便等症状;累及肾动脉时,可引起腰痛、少尿、无尿、血尿,甚至急性肾衰竭。临床中主动脉夹层的分型方法较多,常用的为DeBakey分型与Standford分型。其中,DeBakey分型将同时累及升主动脉及降主动脉者归为Ⅰ型,仅累及升主动脉者为Ⅱ型,仅累及降主动脉者为Ⅲ型,前二者同归属为StandfordA型,是主动脉夹层中较常见也是最为高危的类型,需要外科迅速干预。3、肺栓塞肺栓塞包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其中,肺血栓栓塞症为最常见类型,通常肺栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要血栓来源,多发生于下肢或骨盆深静脉。因此,肺血栓栓塞症的危险因素与深静脉血栓形成相同,包括原发和获得性两大类危险因素。呼吸困难及气促是肺栓塞患者最常见的症状,见于80%的肺栓塞患者。严重者可出现烦躁不安、惊恐甚至濒死感,可能与患者低氧血症有关;晕厥或意识丧失可以是肺栓塞的首发或惟一症状。患者呼吸频率增快是最常见的体征,可伴有口唇发绀。循环系统的体征主要为急性肺动脉高压、右心功能不全及左心室心搏量急剧减少。常见心动过速、肺动脉瓣第二心音(P2)亢进或分裂、颈静脉充盈或异常搏动、三尖瓣反流产生的心脏杂音、右心奔马律、肝大、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等体征。少数患者可有心包摩擦音。血压下降、休克提示大面积肺栓塞。患者下肢肿胀、双侧周径不对称、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。多数急性肺栓塞患者血气分析PaO2<80mmHg伴PaCO2下降。血浆D-二聚体<500ug/L,可以基本除外急性肺栓塞。 4、张力性气胸张力性气胸是指较大的肺气泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂,裂口与胸膜腔相通,且形成单向活瓣,又称高压性气胸。吸气时空气从裂口进入胸膜腔内,而呼气时活瓣关闭,腔内空气不能排出,致胸膜腔内压力不断升高,压迫肺使之逐渐萎陷,并将纵隔推向健侧,挤压健侧肺,产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔,扩散至皮下组织,形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。临床上,患者极度呼吸困难,端坐呼吸。缺氧严重者,发绀、烦躁不安、昏迷,甚至窒息。体格检查,可见伤侧胸部饱胀,肋间隙增宽,呼吸幅度减低,可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎陷,气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后,症状好转,但不久又见加重,如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛,可能有支气管断裂,应迅速抢救,乃至剖胸探查。张力性气胸需立即排气,降低胸膜腔内压力。
什么是胸痛?胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或者疼痛,是一种常见而又能危及生命的病症,造成胸痛的原因复杂多样,包括急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、气胸、心包炎、胸膜炎、食管炎及食管破裂等,其中ACS在这些严重危及生命的疾病中所占比例最高,如何快速、准确诊断和鉴别ACS及其他致死性胸痛的病因,成为急诊处理的难点和重点。引起胸痛的病因有哪些?1、胸壁疾病急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。2、心血管疾病稳定型心绞痛、急性冠脉综合征(包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型急性心肌梗死及非ST段抬高型急性心肌梗死)、心肌炎、急性心包炎、肥厚性心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变(二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄及主动脉瓣反流等)、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺动脉高压和心脏神经官能症等。3、呼吸系统疾病急性肺动脉栓塞、胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。4、纵隔疾病纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤,及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5、其他膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、胆囊炎、肝胆结石、肝癌、颈椎病及流行性胸痛等。胸痛患者需行哪些检查?胸痛需要鉴别的疾病很多,其伴随症状多有提示意义,需要重点鉴别的疾病为急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、肺栓塞(PE)、张力性气胸等高危疾病。急性胸痛患者需行进一步检查来明确诊断。1、心肌损伤标志物传统心肌损伤标志物包括cTn、CK-MB、肌红蛋白等一系列反映心肌细胞坏死的生物分子。近年来,多种新型生物标志物如缺血修饰蛋白、心型脂肪酸结合蛋白等也逐渐应用于临床。①肌红蛋白起病后2小时内升高,12小时内达高峰;24~48小时内恢复正常。②肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)起病3~4小时后升高,cTnI于11~24小时达高峰,7~10天降至正常,cTnT于24~48小时达高峰,10~14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。③肌酸激酶同工酶CK-MB升高。在起病后4小时内增高,16~24小时达高峰,3~4天恢复正常,其增高的程度能较准确地反映梗死的范围。对心肌坏死标志物的测定应进行综合评价。如肌红蛋白在AMI后出现最早,也十分敏感,但特异性不很强;cTnT和cTnI出现稍延迟,而特异性很高,在症状出现后6小时内测定为阴性则6小时后应再复查,其缺点是持续时间可长达10~14天,对在此期间出现胸痛,判断是否有新的梗死不利。CK-MB虽不如cTnT、cTnI敏感,但对早期(<4小时)AMI的诊断有较重要价值。2、D-二聚体D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标,D-二聚体<500ug/L,可以基本除外急性肺栓塞。3、心电图所有因胸痛就诊的患者均需进行心电图检查,首份心电图应在接诊患者10分钟内完成。心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。4、超声心动图超声心动图也是一项诊断胸痛患者的重要无创检查,如果发现新发的室壁矛盾运动、主动脉内出现游离内膜瓣、右心扩张并室间隔左移呈“D”字形等,可有助于急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺栓塞的诊断。对于其他非致命性胸痛,如应激性心肌病、心包积液等,超声心动图也具有重要的诊断价值。5、心脏负荷试验心脏负荷试验包括平板运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌核素灌注显像。各类负荷试验均有助于协助排查缺血性胸痛,但是,对于存在血液动力学障碍、致命性胸痛及严重的主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病等情况禁忌选择心脏负荷试验。6、胸片胸片适用于排查呼吸系统源性胸痛患者,可发现的疾病包括肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。心脏与大血管的轮廓变化有时可提示患者主动脉夹层、心包积液等疾病,但缺乏特异性。7、CT普通胸腹部CT扫描广泛应用于临床工作中,其清晰的成像对于大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。注射对比剂选择性CT血管成像,已经成为主动脉夹层、急性肺栓塞等胸痛相关疾病的首选确诊检查,也成为筛查冠心病的重要手段。
1、平时要注意少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物,如蛋黄、鱼子、动物内脏等。冠心病患者应注意少吃肉,多吃鱼和豆制品,多吃蔬菜和水果。节制饭量,控制体重,切忌暴饮暴食。2、注意限制食盐的摄入,要保证每日以10克以下为宜;合并有糖尿病或者高血压患者,需积极控制血糖及血压。3、有吸烟和饮酒习惯的冠心病患者也要注意戒烟,戒酒。4、注意生活要有规律,避免精神高度紧张或过度兴奋;还应注意保持大便通畅 、睡眠充足;注意防寒、保暖。5、注意不能参加重体力劳动,不能从事十分紧张和精神紧张的工作;工作中应注意休息,工作中如出现心慌、气短、胸痛应立即停止工作。6、宜作定量耐力运动,主要指步行、慢跑、骑自行车、游泳等。7、支架植入术后如无明显禁忌征需终身服用拜阿司匹林、他汀类药物;服用氯吡格雷或者替格瑞洛至少1年,主干病变、分叉病变、植入多枚支架术后适当延长服用氯吡格雷或者替格瑞洛时间,如出现牙龈出血、鼻出血、小便出血、大便发黑及时就诊;冠心病患者长期服用β受体阻滞剂,如心率低于50次/分,及时就诊;长期服用他汀类药物,定期复查肝肾功能、肌酶。8、冠心病有不定期发作特性,冠心病患者要注意身边常备缓解心绞痛的药物(硝酸甘油),以便随时服用。若有持续疼痛或服药不能缓解,应立即到就近的医院急诊。
什么是FFR?冠状动脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”,但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价,而狭窄到底对远端血流产生了多大影响(功能评价)却不得而知;且这些图像形态学的方法并不能识别造成患者心肌缺血的病变,还可能高估或低估病变的严重程度,导致需要治疗的病变没有处理或过度处理不需治疗的病变。1993年Nico Pijls等提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标—血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。经过长期的基础与临床研究,FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。如何测量FFR?FFR < 0.75 心肌缺血 (特异度 100%)FFR > 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%)为什么要使用FFR?1.在考虑对狭窄病变施行血运重建之前,必须找到心肌缺血的证据。2.如果一个狭窄病变引起心肌缺血,导致患者出现心绞痛的症状,那么通过支架术可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理,并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。3.FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。哪些患者或病变适合使用FFR?1.中度狭窄的病变:在一根或多根血管。(是否有心肌缺血)2.连续的病变 (单根血管多处病变,罪犯病变?累积效应?)3.弥漫性病变(压力回撤曲线,找出对血流影响最大的部位,为点支架策略指导)4.左主干开口或远端病变 (是否有临床意义?)5.分叉病变 (是否有临床意义?)6.多支病变(罪犯血管?)7.支架内再狭窄 (保守治疗?血运重建?)8.先前有心肌梗死 (代替无创检查方法?)哪些患者不适合使用FFR?1.严重的左室肥厚患者(因其对药物的充血反应欠佳,FFR被高估)2.ST段抬高性心肌梗死3.心肌梗死<5天FFR如何改进临床策略?
什么是IABP?IABP,即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 简称:IABP),是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。1968年首次应用于临床,IABP早期主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持,通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊。20世纪80年代经皮穿刺技术的出现使IABP具有创伤小、并发症少以及操作简便等优点,目前已广泛应用于高危PCI患者的循环支持。何时及哪些患者适合使用IABP?(1)急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)(2)难治性不稳定型心绞痛(3)血流动力学不稳定的高危PCI患者(左主干病变、严重多支病变、重度左心功能不全)(4)PCI失败需过渡到外科手术如何建立IABP?1 经皮穿刺法,常用股动脉;2 股动脉切开法;3 主动脉插管法。如何判断使用IABP是否有效?1 主动脉收缩压力波形降低而舒张压力波形明显上升;2 正性肌力药、活性药、多巴多酚用量逐渐减少;3 血液动力学逐渐趋向稳定,心排量上升;4 尿量增加,肾灌注好;5 末梢循环改善,心率、心律恢复正常。哪些患者不适合使用IABP?(1)主动脉夹层(2)重度主动脉瓣关闭不全(3)主动脉窦瘤破裂(4)严重周围血管病变(5)凝血功能障碍(6)其他:如严重贫血、脑出血急性期、恶性肿瘤有远处转移、心脏停搏、室颤等IABP可能会出现的并发症(1)主动脉及股动脉夹层(2)动脉穿孔(3)穿刺点出血(4)气囊破裂(5)斑块脱落栓塞(6)血栓形成(7)溶血(8)血小板减少(9)感染(10)下肢缺血目前使用IABP的局限性(1)IABP最大的局限性是不能主动辅助心脏,心输出量增加依赖自身心脏收缩及稳定的心脏节律,且支持程度有限,对严重左心功能不全或持续性快速型心律失常者效果欠佳。(2)IABP不适用于股动脉较细或动脉粥样硬化严重的女性或老年患者。(3)IABP不能解决冠状动脉狭窄远端的血流,放置时间过长会引起肢体缺血等并发症。目前,IABP在临床上的应用已比较成熟,尤其在PCI辅助循环中发挥着重要作用。合理选择PCI患者、熟练掌握IABP操作技术以及提高IABP使用期间的管理等,才能更好地发挥IABP的治疗作用,提高PCI成功率,改善患者预后。
随着科学技术的进步,“电子血压计”日益受到人们的重视,并已进入医院和家庭。但经常能听到人们在问:“电子血压计连续几次测量的结果不一样”,“电子血压计与水银柱血压计测量结果不同,电子血压计准吗? ” 要